书写护理记录应注意什么?(1)
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1、书写护理记录时间具体到分钟。2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察观察同样也是医嘱，*要记录医生的全名和嘱观察内容。10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟.11、上级*长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。
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1、书写护理记录时间具体到分钟。
2、书写中注意记录应衔接紧密，不留空行，签全名，以PIO记录思路体现护理行为。
3、记录化验检查的阳性结果，不要求书写属于主观分析的内容。
4、无创性的操作包括：术前准备，术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等，需详细记录。
5、对有创性的护理操作，不管病人是否选择做都要在有关记录上签名，以示知情同意。
6、护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤，如：插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。
7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录，如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施医学教育 网 搜集整理。
8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。
9、病人有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，观察同样也是医嘱，*要记录医生的全名和嘱观察内容。
10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟医学教育 网 搜集整理。
11、上级*长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。
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一般护理记录单注意事项：
一、 书写的方法及具体要求
（一）所有住院病人均要建立护理记录单（一般或危重）。
（二）护理记录单必须由有执业证的*书写并签全名，无证人员不能单独书写或名，见习*、无证人
员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。
（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。
（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字 ，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。
（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。
（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，*护理每周至少记录一次。
（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。
（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。
（十）首次病程、每页病程及出院记录*长要在24小时检查审阅并签名。
（十一）数字一律用阿拉伯数字书写。
二、记录的内容
首次护理记录是指患者入院后由经管*或值班*书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。
首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史，与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；10、重要的告知项目、效果。
