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书写护理记录应注意什么?(1)

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1、书写护理记录时间具体到分钟。2、书写中注意记录应衔接紧密,不留空行,签全名,以PIO记录思路体现护理行为。3、记录化验检查的阳性结果,不要求书写属于主观分析的内容。4、无创性的操作包括:术前准备,术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等,需详细记录。5、对有创性的护理操作,不管病人是否选择做都要在有关记录上签名,以示知情同意。6、护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤,如:插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录,如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施。8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。9、病人有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察观察同样也是医嘱,*要记录医生的全名和嘱观察内容。10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟.11、上级*长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。

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1、书写护理记录时间具体到分钟。
2、书写中注意记录应衔接紧密,不留空行,签全名,以PIO记录思路体现护理行为。
3、记录化验检查的阳性结果,不要求书写属于主观分析的内容。
4、无创性的操作包括:术前准备,术后病人的感觉、不良反应、生命体征变化等,需详细记录。
5、对有创性的护理操作,不管病人是否选择做都要在有关记录上签名,以示知情同意。
6、护理操作的内容应记录操作时间,关键步骤,如:插胃管时抽出胃液、在操作中病人的情况、操作者签名。
7、护理记录内容应包括非操作性的护理措施的记录,如巡视病房、重要的教育内容及告知性的护理措施医学教育 网 搜集整理。
8、临时给药应记录药名、剂量、服药后病人反应情况。
9、病人有症状时医生未给予处理意见,嘱“观察”,观察同样也是医嘱,*要记录医生的全名和嘱观察内容。
10、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟医学教育 网 搜集整理。
11、上级*长查房记录时要记录时间和查房者。其他具体内容记录在另一查房本。

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一般护理记录单注意事项:
一、 书写的方法及具体要求
  (一)所有住院病人均要建立护理记录单(一般或危重)。
  (二)护理记录单必须由有执业证的*书写并签全名,无证人员不能单独书写或名,见习*、无证人
  员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名,无证人员以分母签名,有证人员以分子签名。
  (三)时间的书写:应是书写者提笔开始书写的时间,不能提前或拖后,要事实求是,一天内只写一次日期即可,其它只写具体时间。
  (四)格式的书写:首次或病程开头空二个字 ,以后书写空半个字空隙即可,上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
  (五)统一使用钢笔或签字笔,统一颜色,一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。应当文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰,不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改,若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。
  (六)护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。
  (七)记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次,二级护理至少三天记录一次,*护理每周至少记录一次。
  (八)护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医疗一致。
  (九)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。
  (十)首次病程、每页病程及出院记录*长要在24小时检查审阅并签名。
  (十一)数字一律用阿拉伯数字书写。
二、记录的内容
  首次护理记录是指患者入院后由经管*或值班*书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后4小时内完成。
  首次护理记录的内容包括:1、入院时间、入院方式、诊断;2、主诉不适症状;3、简要病史,与本次发病有关的过去史;4、生命体征;5、护理查体获得的阳性体征;6、生活自理情况(包括异常情况或残疾);7、护理级别;8、医嘱饮食要求;9、治疗、护理措施实施情况及效果;10、重要的告知项目、效果。

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