医院的病本该怎么写

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热心网友 时间：5分钟前

2008年10月22日上午十点，患者因咳嗽头痛一天前来就诊。查体结果显示患者神志清醒，没有发热现象，心率稳定在80次/分钟，双肺呼吸音粗糙。初步处理建议进行胸片正位检查和腹部B超检查。

在B超检查结果中，显示肝脏、胆囊、胰腺、脾脏和肾脏等器官形态正常，未发现异常肿块或病变。肺部影像学检查显示双肺纹理增多，无实变、浸润或结节等异常表现。根据检查结果，初步诊断为上呼吸道感染，给予相应药物治疗。

药物治疗方案如下：头孢克洛分散片，每次0.25g，每日三次，饭后服用；盐酸氨溴索片，每次30mg，每日三次，饭后服用。患者还需注意休息，多饮水，保持室内空气流通。后续观察患者病情变化，如有发热、胸痛等症状加重，需及时复诊。

图章和医生签字是病历书写的重要环节，以确保病历的真实性和完整性。然而，门诊病历书写规范并不普遍，大多数医生仅简要记录病情和处理措施。规范书写门诊病历对于提高医疗质量和保障患者权益至关重要。建议在病历中详细记录患者的主诉、体征、检查结果及治疗措施，以便于医生和患者之间的有效沟通。

在日常诊疗过程中，B超检查主要用于腹部器官的检查，如肝脏、胆囊、胰腺、脾脏和肾脏等。而胸片检查则主要观察肺部和心脏的状况。因此，在感冒等上呼吸道感染的诊疗中，通常会建议进行胸片检查，以排除肺炎等肺部疾病的可能性。然而，在某些特殊情况下，如怀疑腹部器官有病变时，也会建议进行B超检查。

总的来说，规范书写门诊病历对于提高医疗水平和保障患者权益具有重要意义。医生在书写病历时应详细记录患者的主诉、体征、检查结果及治疗措施，并确保病历的真实性和完整性。在日常诊疗过程中，医生应根据患者的病情选择合适的检查方法，以提高诊疗效果。