医保智能审核系统要上线,医生如何应对将面临哪些挑战?

发布网友发布时间：2024-09-14 14:31

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热心网友时间：2024-09-27 19:50

医保智能审核系统将全面上线，医生开药受限

自2016年起，全国各地计划全面启用医保智能审核系统，以医生不合理开药行为。这是应对老龄化和过度医疗导致医保基金压力的一项关键举措。杨燕绥教授透露，这一系统将对医生的处方行为进行智能监控，任何不符合诊疗常规和临床规范的用药行为都将受到禁止或警示。

医保经办机构面临着建设与维护智能审核系统的挑战，部分城市已开始尝试PPP模式，即购买服务，与医疗信息专业公司合作共建智能监控平台。市场预计，随着医保控费的普及，这一领域的潜在市场规模将达到千亿元级别。

然而，医保基金的缺口问题依然严峻，支出增长超过收入，部分省份甚至出现收不抵支的情况。过度医疗和老龄化是主要原因，为此，部门已出台措施控制公立医院医疗费用。智能审核系统能有效遏制不合理医药费用，但机构需要第三方公司的支持来实施。

第三方监控市场正在兴起，如海虹控股、卫宁健康等公司已与多地医保机构合作。尽管市场空间巨大，但盈利模式尚待成熟，目前大部分公司在智能审核业务中面临盈利难题。海虹控股建议，应考虑将管理服务费纳入预算，以支持第三方机构的可持续发展。

杨燕绥教授认为，智能审核应作为基本医疗服务的一部分，采取购买和社会企业参与的模式，以确保其长期稳定运行。中国的医保智能审核和药品监管模式，如海虹和阿里巴巴现象，显示了在不增加预算的情况下提高监管效率的可能性。