踝关节骨软骨损伤
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发布时间：2024-09-15 06:47
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骨软骨损伤（OCLs； Osteochondral lesions）是指关节的软骨下骨及软骨的损伤，其原因包括多方面作用：损伤、韧带松弛不稳、缺血坏死、力线异常、内分泌性疾病及其他等。由于其自然病史尚不清楚，历史上对这一疾病有多种称谓：剥脱性骨软骨炎、骨软骨骨折、剥脱骨折等。到目前为止没有证据表明该疾病有炎症存在，剥脱性骨软骨炎的称谓已被淘汰，而骨软骨骨折和剥脱骨折等名称只意味着创伤性因素导致的损伤，没有提到其他原因导致的病变（如骨坏死），所以“骨软骨损伤”被认为是目前最恰当的名称。
下肢关节中膝踝关节OCLs最常见，踝关节病变占所有骨软骨损伤病例的41，通常发病年龄较轻（734例患者，平均年龄26.9岁）2，其最常见部位为距骨顶的前外侧方和后内侧方。OCLs的症状为关节持续性疼痛、肿胀和僵硬、弹响或活动滞涩感，可严重影响人们的生活质量和运动功能。近年来现代检查手段的丰富使OCLs的诊断逐渐增多，包括CT、关节CT、MRI、SPECT-CT等。随着检查手段的丰富，治疗选择也开始不断改进，踝关节镜技术可以在诊断的同时进行微创治疗操作（清创、钻孔、微骨折等），根据病变程度和范围的不同，也可切开后直视下操作（马赛克软骨移植、自体软骨细胞移植等）。尽管有大量关于OCLs的文献（证据等级二到四级），仍然缺乏权威的指导性文献，骨科医师们必须结合多种因素考虑来选择治疗方式，例如：年龄、病变大小、部位等。
临床诊断依据除了查体症状外，应当首先拍摄负重位踝关节正位像，传统的OCLs分型为Berndt和Harty提出的距骨骨软骨损伤影像学分型3：Ⅰ级：小面积的压缩；Ⅱ级：不全剥离的骨折块；Ⅲ级：完全剥离的骨折但无移位；Ⅳ级：完全剥离的骨折，关节内移位。其他检查手段如CT、MRI、SPECT-CT和关节镜检等也可借鉴。
OCLs的病因可分为创伤性和非创伤性，创伤性因素占了80以上4, 5，急性OCLs的部位绝大多数位于距骨顶前外侧，踝关节严重内翻扭伤、慢性踝关节不稳（CAI）或骨折等是最常见的创伤因素6。然而，总体来看，距骨的后内侧方OCLs较前外侧更为多见。由于反复微骨折、缺血坏死、基因缺陷、内分泌疾病或系统性病变等非创伤性因素导致慢性OCLs（病程大于两月）的机制尚不明确，临床中应当注意患者有无后足力线上的影像学变化。许多创伤性因素不明确的OCLs被称作“特发性”病变。
治疗选择保守治疗（运动、非甾体类消炎镇痛药）仅限于Ⅰ、Ⅱ级病变，但是文献报道效果各异（0到100）2。一项META分析综合分析了201例OCLs保守治疗的临床效果，有效率457；慢性病变的治疗有效率为412（石膏制动）至598, 9（允许踝关节活动）；年轻患者的保守治疗效果似乎更好一些，Bruns研究显示年轻人保守治疗的有效率为85，而总体成人保守治疗有效率为65（Ⅳ10级证据）。
大多数OCLs病变如果仅采用保守治疗的话，病变会加重。Brndt和Harty报道非手术治疗的患者最终结果大都比较差，而84手术治疗的患者功能得到了改善3（Ⅳ级证据）。
手术治疗的方式包括切开和关节镜下手术，操作内容包括游离体取出、病灶清理、钻孔和制造微骨折、骨软骨移植等。切开手术有时需要做内踝或外踝截骨以充分显露，关节镜手术作为微创治疗的手段，可以避免截骨带来的弊端。
一期固定急性骨软骨损伤73的急性损伤可以利用埋头螺钉、可吸收材料或其他方法固定剥脱骨折而获得满意的效果11。
清创、病灶清理通过清除病灶坏死组织和游离体、关节冲洗可处理小面积的病变，并且短期临床效果满意。唯一的二级证据文献指出12：33例患者分别接受关节镜下清创、微骨折和自体骨软骨移植后，在12个月和24个月时临床效果没有差别。
逆向钻孔对于Ⅰ、Ⅱ级病变，由跗骨窦逆向关节面钻孔可以钻开软骨下骨的硬化和囊变，诱导骨髓细胞长入和血管重建，从而形成新的的健康的软骨下骨及其表面的纤维软骨组织。Ⅳ级证据表明有效率达8113, 14。Kono 14报道在早期OCLs中，逆向钻孔的治疗效果优于顺向钻孔(Ⅳ级证据）。
微骨折通过钻孔制造微骨折能使骨髓干细胞进入病变区逐渐分化为软骨母细胞、软骨细胞和纤维母细胞，从而形成不含透明质酸的纤维软骨基质，这种纤维软骨缺乏透明软骨的粘弹性特质。微骨折技术的应用为：病变范围小于1.5cm，病灶深度小于7mm15。当前微骨折技术的有效率在77到96之间16, 17（全部为Ⅳ级证据）。微骨折技术与病灶清理结合应用效果优于单纯病灶清理术4。
自体骨软骨移植对于Ⅲ、Ⅳ级OCLs，可从供区（股骨外上髁或髁间窝）处取全厚自体骨软骨进行移植。Ⅳ级证据研究显示治疗效果优良（-100）18, 19。但是，从供区获取的骨软骨在形态轮廓、生物学、力学特性与距骨的软骨并不完全相符，而且恢复距骨病变缺损处的关节面曲度及连续性的技术要求非常高。Gobbi20（Ⅱ级证据）和Draper21（Ⅲ级证据）认为自体骨软骨移植与钻孔制造微骨折技术的临床效果无显著差异。
异体骨软骨移植对于大面积的OCLs,可尝试异体骨软骨移植。前瞻性长期研究认为膝关节新鲜异体骨软骨移植能够获得较满意的效果（股骨85，胫骨80 Ⅱ级证据）21。而关于距骨异体骨软骨移植的报道较少，Gross报道11年随访的生存率为66（Ⅲ级证据）22。
自体软骨细胞移植通过获取自体软骨细胞，体外培养2-5周后回植入软骨缺损部位，目前这一技术标准程序为：在对病灶清理、钻孔形成微骨折后，以双层胶原膜覆盖移植的软骨细胞并以纤维素胶固定在软骨缺损区。对于合并力线异常或慢性踝关节不稳的病例，应同时行手术矫正上述因素。这一技术的适应症为：病灶面积大于1.5cm，患者年龄小于55岁23。骨性关节炎或胫距骨接触面有对应缺损时（Kissing tibia-talor lesions）为禁忌症。中期随访的结果还是令人鼓舞的，Whittaker报道优良率为9024，Koulalis25甚至报道成功率为100（皆为Ⅳ级证据）。但是，这一技术较其他方法需要的恢复时间长、成本也非常高。
结论：总体而言，对于早期病变（Ⅰ、Ⅱ级）可先尝试保守治疗，对于Ⅲ、Ⅳ级病变或保守治疗失败的Ⅰ、Ⅱ级病变，建议采用手术干预。对于急性的剥脱骨折应当固定。处理软骨病变时可选择：自体软骨细胞移植、微骨折、自体骨软骨移植；处理软骨下骨病变可选择：自体骨软骨移植、自体骨移植、逆向钻孔。由于关于距骨OCLs的文献几乎每个月就会有更新，建议医生从高等级文献、综述及META分析和高级论坛等渠道获得继续教育。
