肝脏功能受损患者的临床表现
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发布时间：2024-09-08 00:59
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时间：2024-10-20 16:20
肝脏是人体中的最大的消化腺器官，具有合成、解毒、代谢重要功能，在人体的生命活动包括消化、吸收、排泄、生物转化以及各类物质的代谢中占有十分重要的地位。因此，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、药物性肝炎等各类病因导致的肝脏损伤或多或少均影响着上述功能的发挥。在肝脏疾病的初期或代偿期，可能表现为各类临床不适，到晚期或失代偿期，将严重威胁患者的生命。但由于许多肝脏功能损伤患者临床不适轻，许多患者可能长期无任何临床不适，甚至已发展到肝硬化或肝癌等严重肝病也无任何临床不适，使得许多肝病患者忽视肝脏疾病的筛查和治疗，也容易导致临床医生在临床工作中对许多潜在的肝病发生漏诊。而在一些情况，一些医生或患者看到肝脏酶学轻度改变和病毒标志物的异常，不能正确评估是否发生肝脏功能损伤或肝脏功能损伤的程度。要么忽视了长期监测和适当治疗的意义，延误了病情。要么采取了不必要或过度治疗的措施，造成不必要的损伤和浪费。要么过度的依赖于检验和检查措施，不能及时监测病情变化。为此，本文对潜在肝脏功能受损患者临床表现和查体发现做一概述，以指导医生或患者正确判断患者肝脏是否发生损伤，以及其损伤的严重程度，以更好的在临床决策中，做出正确和合理的判断。
一、 肝脏功能受损患者的临床表现
由肝脏功能受损导致的临床不适具体的原因并不明了，由于个人耐受性差异不同，一些在肝功指标轻度异常即可表现出现明显的乏力、厌食等表现，而许多患者即使发展到了严重的肝脏疾病也无任何临床不适。而存在的临床不适往往是导致患者就诊的主要原因，主要表现有以下情况。
疲乏(Fatigue)。由疾病导致的疲乏是指无法抗拒的疲惫，疲于执行日常活动，是一种*症状，包括一系列不适，比如乏力、疲乏、倦怠、无精神，常伴有睡眠障碍和自主神经功能紊乱，但并不能通过睡眠得到缓解，是生物病理、心理、精神、活动的交互表现。疲乏是许多肝脏功能损伤性疾病患者的常见主述不适。尤其在原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎导致胆汁淤积性疾病尤为常见，可见于78的原发性胆汁性肝硬化患者中，一些量化的疲乏评估表已作为该疾病的预后评估指标之一。引起肝病患者疲乏的机制并不清楚，和脑部*神经因素和外周肌肉关节等因素均存在一定的关系。但其在多种其他疾病中均可有表现，缺乏特异性，和肝功酶学指标和组织学改变的缺乏线性关系。而且疲乏和患者的心理也存在一定关系。女性肝病患者中疲乏表现比男性更为突出。而针对个体患者的某一个阶段，可作为发病复发与否和预后的良好的主观评价指标，比如慢加急性肝功能衰竭患者。已有一些研究[1]对肝病患者疲乏的机制、程度、分级、性别关系、心理关系、并发症状、持续时间等做了一些工作。
自主神经功能失调(Autonomic
dysfunction)。在慢性肝病疾病中，由自主神经系统调节的心率和血压等会发生紊乱，被称之为自主神经功能失调，和疲乏、睡眠紊乱、认知障碍等并称谓为肝脏疾病的全身症状[2]，晚期肝硬化患者的发生率可达80以上，主要表现为副交感神经功能低下,交感神经功能亢进。虽然数十年前已有文献描述此症群，一直被认为是严重肝硬化特发性表现之一或潜在疾病(比如酒精性神经病、非酒精性脂肪患者的糖尿病性自主神经病变)相关的并发症。最近已有研究证实许多肝脏疾病的早期也可发生自主神经功能失调。在酒精性肝病患者中，酒精直接加剧了自主神经功能失调的情况，有时发生心率增快、血压大幅波动、尿量增多、不自主出汗等表现，甚至和酒精戒断综合症并发。自主神经功能失调的程度和病情预后密切相关，可伴有摔倒、黑蒙或直立耐受不良、体位性低血压、肠道紊乱，和心源性猝死相关。
睡眠紊乱(Disordered
sleep)。睡眠异常，尤其是白天睡眠过多，和肝病导致的疲乏相关。在原发性胆汁性胆汁性肝硬化患者中，日间睡眠状态可做一良好的可识别的和疲乏相关的状态作为病情评估和是否需要应用适量莫达非尼等刺激物来改善这种状态。在非酒精性脂肪肝患者，睡眠异常和阻塞性睡眠呼吸和：推7喙兀绕涫乔罢呖芍苯蛹泳绺卧嗟乃鹕耍虼嘶瘟撇唤鍪歉纳扑呶侍猓箍筛纳聘喂λ鹕饲榭觥K呶陕一箍杀硐治辜渌哒习绕湓诓糠只颊叩母尾〖膊』疃冢图膊〉慕购途裥睦硪蛩鼐芮邢喙亍
肝区疼痛。肝脏内部没有神经,因此即使发生了严重肝脏损伤、肝硬化和肝癌，许多患者在肝区仍无任何疼痛表现，即使在肝脏实质里绞一刀，可能患者也不感觉到疼痛。肝脏的神经都分布在肝脏外面的肝包膜,
肝炎时引起肝脏肿大, 或者炎症波及肝包膜, 或者肝包膜与周围组织发生粘连,
或者肝癌组织侵犯肝包膜就会出现肝区不适。这种不适有些患者仅单纯描述为右上腹部和右侧下背部不适、异物感、发木感，严重时可表现为从轻度到中度疼痛，而剧烈的疼痛仅在肝破裂或晚期肝癌患者中。需要注意的是许多胃、十二指肠疾患也可出现肝区和后背部不适，这些可以通过胃镜下鉴别，部分胃镜阴性发现的不明原因肝区不适的患者甚至可以通过直接服用抑酸药物得到缓解。慢性胆囊炎和胆石症也是需要和肝实质疾病鉴别的疾患，需通过影像学进一步排查。
口腔问题。口腔可反应肝功能损伤的情况，主要表现为口腔粘膜的黄染，牙龈出血，粘膜容易损伤，牙龈炎，肝臭(晚期或严重肝病的特殊气味)，唇炎，平滑或萎缩的舌头，口腔扁平苔藓，口腔干燥，口苦，夜间磨牙症，结痂的口周皮疹[3]。肝病患者中，慢性牙周疾病常可出现。酒精性肝炎患者可出现舌炎、角唇炎和牙龈炎，尤其在合并有营养缺乏情况时。一些长期和大量饮酒的患者可出现涎腺病，可能和长期酒精刺激引发外周自律神经病变引发的唾液代谢和分泌异常。晚期肝硬化患者往往呈现口腔卫生和健康问题，尤其是和嗜酒相关的患者，并且和疾病程度相关，影响患者的生活质量。
呼吸系统症状。呼吸系统问题在肝脏疾病患者常见，但常常容易被患者和门诊医生所忽视。在急性病毒感染导致的肝脏功能损伤，比如甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、EB病毒等，起病之初常首先表现是畏寒、发热、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染样不适表现，和病毒侵犯肝脏以外的细胞密切相关，这些症状常可作为和慢性肝脏区别的重要鉴别点。而在严重而长期肝脏疾病时，部分患者也可出现肝肺综合症(Hepato-pulmonary
syndrome)和门脉性肺动脉高压(Portopulmonary
hypertension)严重呼吸道并发症。肝肺综合症可在8-24的肝硬化患者中出现，表现为肺内血管扩张，伴随肺内动脉氧合作用的下降。其也可出现在部分非硬化性门静脉高压、急性肝脏损伤(比如病毒性肝炎、缺血性肝炎)。其症状并不特异，可表现为长期肝脏疾病后起病隐袭的呼吸困难，可出现斜卧呼吸(Platypnea)，常可伴有杵状指和紫绀。门脉性肺动脉高压定义为在门静脉高压的情况下出现的肺动脉高压相关症群，可伴或不伴有肝脏疾病，可依赖于血液动力学指标做出诊断[4]。门脉性肺动脉高压患者的症状并不特异，可表现为极度乏力、进行性呼吸困难、外周血水肿、晕厥和胸痛。
消化系统症状。作为人体消化系统重要的组成部分，肝脏功能受损最突出和最主要的表现主要体现在消化系统，包含食欲下降、厌油腻食物、恶心、返酸、腹胀、腹泻等消化道不适症状。多发生于急性肝功能损伤、肝功能衰竭、长期肝硬化等严重肝脏终末期症状，肝脏对所进食物缺乏有效的处理能力，将条件性引发以上非特异性症状。这些症状和肝功能状态密切相关，随着肝功能的恢复，这些多可以得到迅速而有效的缓解。
大、小便异常。在许多急性肝功能损伤的患者，促使患者就诊的可能是小便颜色加深改变。人体红细胞的寿命一般为120天,红细胞死亡后变成胆红素,
在肝脏转化为胆汁,排入胆道,最后经大便排出, 因此大便呈*。当肝细胞发生病变时, 就不能正常地转化和排泄胆汁, 血中的胆红素就会升高,
人体就会出现黄疸,病人的大便颜色也会变浅,甚至变成灰白色。由于尿色受饮水和药物影响较大，应在清晨时第一次尿色为评价点。而在严重肝病时，并发门脉高压、低白蛋白血症、肝肾综合症可伴有尿少情况出现;并发消化道出血时，可伴有黑便或呕血情况出现。
二、 肝脏功能受损患者的查体发现
在轻度、中度的肝脏功能受损患者，查体往往多无任何阳性体征发现。而在严重急性发作或长期慢性失代偿期，尤其是肝硬化患者可表现为多种阳性体征[5]，主要体现在以下方面。
黄疸。黄疸是体内胆红素代谢和排泄异常导致胆汁色素在组织中沉积所引发的*样变。高黄疸可导致全身皮肤、粘膜的黄染，其本身对机体的损害并不明显，但可以灵敏的反应肝脏的损伤程度和治疗效果。为排除肤色等影响，最理想的观察方式是在自然光线下检查巩膜或舌下粘膜的颜色变化。这种黄染是均一性的，可和既往本身存在的巩膜*病变做鉴别。当胆红素水平超过2.5到3
mg/dL
(若换算为微摩尔/升,需乘于17.104)时，巩膜黄染即体现。在严重的急性肝脏损伤的恢复期，巩膜*可从黑黄、厚黄、深黄、亮黄、淡黄不同的变化。在急性肝脏损伤、严重肝硬化或肝癌等疾病中均可表现出明显的黄疸。严重的黄疸或胆汁淤积可引发瘙痒，其是各类病因导致的胆汁淤积性疾病的常见表现，常伴有胆汁酸和胆红素水平的升高。多数较轻，而在一些肝脏疾病可导致顽固性的皮肤瘙痒，影响患者睡眠质量，甚至导致严重抑郁症。
肝掌(Palmar
erythema)。肝掌或掌红斑是指在手掌以大、小鱼际部位为主的肤色广泛而强烈的泛红样改变。在按压时颜色变白，在释放压力，红色迅速恢复。当一个载玻片按压在手掌，可以观察到随着每次动脉的搏动，局部皮肤发生潮红样改变。肝掌多在长期慢性肝脏疾病或肝硬化患者中，但并不和疾病程序呈正比。白甲(Terry
nails) 可在部分肝硬化患者中出现，是指近端甲床银白色样改变，有时可以模糊月牙。[6]
在严重时，整个甲床呈现白色，仅在末端出现一宽0.5到3毫米的淡红色的带，拇指和食指最常受累。
男子乳腺发育(Gynecomastia)。男子乳腺发育是指男性乳房的增大或女性化改变。多在长期和严重的肝硬化患者中出现。在临床工作中，需要注意鉴别真性乳房组织增大和脂肪组织增大(比如乳房脂肪瘤)。真正的乳腺组织常可扪及，特别是在乳晕周围，较为坚挺，包含索状物，和质地较软的脂肪组织不同。男子乳腺发育和肝脏对睾酮和雌激素调节功能失衡有关，导致雌激素灭活障碍，体内雌激素水平升高。这些改变也可伴有体毛减少或*的缩小等变化。对于女性，可导致月经失调。
蜘蛛痣(Spider
nevi)。蜘蛛痣是由一个清晰可见的*动脉血管病变与众多的小型辐射的血管组成，后者像蜘蛛的腿，故得名。以火柴头或笔按压其*部位可导致整个病变发白，释放按压物后，从*部位开始向四周充盈变红。在一些情况下，*搏动甚至可以看到和感觉到，这种表现在以载玻片轻压*部位更为明显。蜘蛛痣通常出现在上腔静脉的血管分布区，尤其是脸部、颈部、上躯干、手臂。虽然尚无明确评价标准，通常认为超过2-3个蜘蛛痣被认为是异常的。蜘蛛痣也可高雌激素水平密切相关。其他特异性皮肤改变比如贝尔斑(Bier
spots)、纸币皮肤(Paper-money skin)、*斑(Xanthelasma)、迟发性皮肤卟啉病(Porphyria cutanea
tarda)、血色素沉着症(Hemochromatosis)、弥散浅表性汗孔角化病(Disseminated superficial
porokeratosis)等也常见一些特定的肝脏疾病中。这些显而易见的皮肤表现可作为诊断肝脏疾病的第一线索。
血管扩张。面部毛细血管扩张是指在鼻子、额头和颈部表面发生了浅表毛细血管扩张，在严重肝硬化患者中可见，这一体征对临床目视排查肝脏疾病有重要的价值以及评估急慢性疾病均有良好的价值。腹部静脉曲张多发生在严重的肝硬化患者中，和门脉高压和侧枝循环扩张相关。当看到显著或扩张的腹壁静脉时，需要以肚脐为据点判断头向和尾向的血流方向。以第一指按压闭合一侧静脉，第二指滑行排空闭合下侧的血流。当移走第二指，血流重新充盈，提示该血流的方向是指向第一指。若血管未充盈或仅在释放按压指时血管充盈，提示血流的方向是指向第二指。在门脉高压患者中，腹壁血流方向是以肚脐为中心向上(上腔静脉)或向下(下腔静脉)行走。而在下腔静脉阻塞患者，所有的腹壁静脉血流方向均是向上腔静脉方向行走(头部)。而在下腔静脉阻塞患者中，侧壁静脉血流均是向下腔静脉方向行走(脚部)。以肚脐为中心进行腹壁静脉血流方向手法测定可以鉴别不同的病因导致的腹壁静脉曲张或显露。蜘蛛痣、腹壁静脉曲张可随着病情的好转有所改善。
肝性脑病。广义的肝性脑病的严重程度可从单纯的睡眠形式的改变、注意力记忆力精神集中能力改变、认知损伤到昏迷，多在肝衰竭或长期肝硬化后失代偿期出现，而近来有研究轻度肝性脑病甚至出现许多慢性肝炎患者中。扑翼样震颤是严重肝病脑病的典型代表体征，是指由于肌肉不自主收缩导致的短暂而突然的颤动，而在休息时并无相关表现。最佳的引出方式是可嘱托患者伸展双臂，背曲手腕，保持手指伸展和外展，闭目30秒或更多。阳性患者可突然而不自主出现腕部或掌指关节曲伸运动，伴随手指的横向运动，随之迅速到原始位置。在急性肝功能衰竭发生的肝性脑病多预后不佳。而在长期肝硬化导致的肝病脑病，经治疗，患者多可迅速恢复，但病情可多次出现，患者耐受性较好，在一些反复发作患者中细心观察甚至可以直接从皮肤质地的变化反应出肝病脑病的程度，当然这需要经验丰富而细心的医师做出判断。
腹水和水肿。腹水和水肿是晚期肝病的常见表现，是由于门脉高压和低白蛋白血症导致液体积累在腹腔和皮下组织。在严重的肝病的失代偿期，腹水可常见，表现为腹部隆起，移动性浊音阳性，并伴随腹壁静脉曲张，后者可以和其他肿瘤性腹水相鉴别。在低蛋白血症，皮下组织液体淤积较多，周身可出现水肿，按压后凹陷，恢复缓慢，以双下肢常见。白蛋白是肝细胞所合成，也是维持血液胶体渗透压的主要物质，在维持血液容量中发挥重要作用。腹水的形成主要取决于两大因素。首先肝脏不能合成足够的白蛋白，另外是由于肝脏瘢痕导致血液不能通畅的流过肝脏，而机体通过减少血容量平衡压力进行代偿。在这一进程中，血浆从血管壁外漏到腹腔。
肝、脾脏触诊。通过对腹部查体，在急性肝脏疾病和酒精性肝病时可扪及肝脏肿大，而在严重的肝硬化或肝衰竭时，肝脏往往缩小，总体来说肝脏肿大比肝脏缩小的预后好。但一种情况除外，即在肝脏肿瘤时。脾脏在一些急性疾病或EB病毒等病毒导致的肝脏损害时，脾脏可表现不同程度的增大，但质地相对较软。青少年乙肝、丙肝患者出现脾脏肿大，提示需要密切随访和积极治疗。而在不同程度的肝硬化时，脾脏可显著增大，且质地硬。肝、脾、腹腔脏器查体可做一参考，但具体大小、液体深度多以彩超、CT或MRI为准。
总之，以上概述仅提及到肝脏功能受损可能导致的临床不适和体征的部分内容，而肝脏疾病并是一个孤立的疾病，会引发肝外的各个系统的临床不适表现，也会引发肝内外多个部位特异性和非特异性的临床体征，在神经系统、泌尿系统、心血管系统、内分泌系统等各个方面均也有不同的体现。临床工作中，通过仔细问诊和细心查体获得第一手临床资料，加于细致分析，往往可以很好的初步评估就诊患者是否发生肝脏功能损伤以及其损伤程度，以指导进一步检验、检查和治疗方案的选择。
