临床麻醉日常工作规范
一、择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药 (一)麻醉前访视
1.手术前1d麻醉科医师必须到病房访视手术病人访视的内容包括如下几方面。 (1)了解病人的发育、营养状况及精神状态:
(2)了解病人的现病史、既往史、麻醉于术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。 (3)有无并存疾病及其程度与治疗情况。
(4)查阅术前有关检查资料，并进行必要的体格检查。 (5)评估病人对于术麻醉的耐受能力。
(6)检查术前准备是否充分，还需要进行哪些必要的准备。
(7)询问病人对于术和麻醉的理解和(或)顾虑，听取和解答病人提出的有关问题，消除病人的思想顾虑和焦虑心情，并签署麻醉知情同意书。
(8)对于危重或疑难病例应进行麻醉前讨论。 2.阅读病历
(1)根据临床诊断和病史记录初步了解和评估病人的病情。 (2)根据病情制定对病人重点询问和检查的计划。 (3)查阅与麻醉有关的化验及检查是否完备。 3.访视和检查
(1)询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗情况，并存疾病的严重程 度及治疗情况，平时体力活动能力及目前的变化。
(2)以关心和鼓励的方法消除病人的思想顾虑和焦虑心情，必要时可酌情将麻 醉方法、术中可能发生的不适感及应该配合的情况，向病人进行恰当的解释。以适 当的方式向病人或其亲属介绍麻醉方法的选择、可能发生的麻醉并发症及意外、药物不良反应等，耐心听取和解答病人提出的问题，以取得病人的理解、信任和合作。由病人或被授权的亲属签署麻醉知情同意书。
(3)观察病人的体型、组织结构，测量血压、心率、呼吸频率，昕诊心律及上肺呼吸音。重点检查心、肺及呼吸道，脊柱及神经系统，并对并存病的严重程度进行检查和评估。
(4)根据所选择的麻醉方法进行特殊检查，如椎管内阻滞麻醉应检查脊柱情况，必要时应拍摄脊柱X线片。全身麻醉应检查有无义齿、龋齿或牙齿松动，张口程度，头颈活动度等，以判断气管内插管的难易程度。
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4.麻醉风险坪估
麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。为了提高麻醉的安全性，应根据访视和检查结果，对病人的病情和其对麻醉及手术的耐受能力做出全面评估。美国麻醉科医师协会(ASA)将病情分为5 级(表I-I) ，有重要参考价值。
表1-1 ASA病情分级和围手术期病死率
分级 标 准 Ⅰ 体格健康，行一般手术 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全
病死率（%） 0.06～0.08 0.27～0.40
并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作 1.82～4.30 并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁 7.80～23.0 无论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人
9.40～50.7
注:.急症病例注\"急\"或\"E\"，表示风险较择期手术增加 (I) Ⅰ～Ⅱ级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。
(2) Ⅲ级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力降低， 风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。
(3)Ⅳ级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的病死率仍很高。
(4) Ⅴ级病人为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。 围手术期的死亡率与ASA分级的关系密切。 (二)常规检查项目 1.血、尿、便常规。 2.血型，凝血参数。
3.血生化检查，包括肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HBsAg及抗 HIV、梅毒抗原等。 4.心电图、胸部X线片，疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正、侧位X线片。 5.年龄≥60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析。
6.开胸手术、慢性阻塞性肺病(COPD)行上腹部手术者，检查肺功能和动脉血气分析。 (三)纠正或改善病理生理状态
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1.改善营养不良状态使血红蛋白高于80g/L，血浆清蛋白高于30g/L，血小板高于8×I09/L。 2.纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
3.有并存疾病者，应请相关专业医师和麻醉科医师会诊，对其严重程度做出评价，并做相应的麻醉前准备。 4.合并心脏病者，应重视心脏功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗;术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。
5.长期服用自受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用至术日晨，术后及时恢复服用。 6.合并高血压者，应经内科系统治疗控制血压至稳定，收缩压低于24.0kPa （l80mmHg）、舒张压低于13.3kPa（l00mmHg）较为安全。在选择抗高血压药时， 应避免用中枢性降压药或酶抑制药，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生血压剧烈波动。
7.合并呼吸系统疾病者，术前应停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练;行雾化吸人和胸部物理治疗以促进排痰;应用有效抗生素3~5d以控制急、慢性肺部感染。
8.合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于8. 3mmol / L，尿糖低于（++），尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术;如须立即手术者，虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险性明显增加。 (四)胃肠道的准备
1.应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，及由此导致的窒息和吸人性肺炎。 2.成人术前应禁食6 h，禁饮4 h。
3.小于6个月的小儿术前应禁食(奶) 4 h，禁水2h；6个月到3岁的小儿术前应禁食(奶)6h，禁水3h;大于3岁的小儿术前应禁食(奶)8h，禁水3h。 (五)麻醉设备、用具及药品的准备
1.麻醉前必须准备和检查麻醉和监测设备、麻醉用具及药品o 2.无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机及急救药品。
3.麻醉期间必须检测病人的生命体征。麻醉实施前对已经准备好的设备用具和药品等，应再一次检查和核对。术中所用药品必须经过两人核对后方可使用。 (六)麻醉前应做的准备
1.核对手术病人的姓名、住院号、床号、术前诊断和手术名称等。检查麻醉前用药是否使用，是否按要求禁食，核对血型及备血情况。
2.麻醉时检查义齿是否已取下，活动牙齿应通知病人及时处理。
3.检查麻醉机、监护仪、麻醉用具、氧气和吸引器等；核对所准备的药品、剂量，并在注射器上标识清楚。
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4.测量血压、心率、呼吸频率，监测心电图和脉搏血氧饱和度，并作为基础值记录在麻醉记录单上。 (七)麻醉前用药
1.麻醉前用药应有麻醉科医师根据需要开医嘱，由病房护士执行；急诊或特殊病人可由手术室护士执行。 2.根据麻醉方法和病情选择药物种类、用量、给药途径和时间。 二、麻醉选择的基本原则
麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、监测项目和方法等的选择。麻醉的选择主要由麻醉科医师来进行，如果外科医师或病人有特殊要求，可与麻醉科医师协商，但麻醉科医师有决定权。在保证手术病人安全的前提下，应选择对病人生理扰乱轻，镇痛、镇静、肌松完善，操作简便，并发症少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。但任何麻醉方法都有一定比例的失败率，为了保证手术治疗的顺利进行，允许在手术期间更改麻醉方法。
1.根据病情来选择麻醉。病人的年龄、主要器官的功能状态、原发病对生理的影响程度是决定该病人对麻醉耐受能力的主要因素。
2.根据手术复杂程度和要求来选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情 和并存病却为麻醉带来许多困难。
3.根据手术部位选择麻醉。如颈部或胸壁手术，可选局部浸润麻醉、局部浸润 麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术一般都在气管内 全麻下进行;全肺切除术、支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺、脓胸及一侧肺有出血者，在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等，应选用双腔气管内插管全麻;为了便于胸内手术的操作，食管手术及肺叶切除术也可选用双腔气管内插管全麻。腹部及盆腔手术可选用蛛网膜下腔阻滞(腰麻)、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔硬膜外腔联合阻滞、全麻或硬膜外阻滞加全麻。
4.根据技术条件选择麻醉方法。在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法。
5.各种麻醉方法都有一定的失败率，因此，应允许在麻醉期间根据具体情况更改麻醉方法。 三、麻醉期间的观察、监测和记录 (一)观察
1.只要是需要专职麻醉科医师施行的麻醉，都必须由专职人员实施并在现场观察，不得擅离职守。 2.主要任务是观察病人的生命体征，结合必要的监测措施，及时发现和积极处 理麻醉期间出现的异常变化，以保证手术病人的生命安全。
3.保持自主呼吸的病人，观察病人的呼吸运动类型(胸式或腹式呼吸) ，呼吸幅度及频率，口唇粘膜、皮肤及术野血液的颜色，以初步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄积。全麻病人在气管内插管后，应听双侧肺呼吸音以确定导管的位置是否正确。 (二)监测
是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数。应根据病情需要、手术方式及其风险性的大小和具体
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条件，选择适当的监测方法。
1.常规监测项目为:血压(无创性)、心电图(心率和心律)、呼吸频率和Sp02。
2.病情较重或手术较大者，除监测上述参数外，可选择监测直接动脉测压、中心静脉压(CVP)、尿量和体温。 3.对于危重病人或风险性大的手术，除监测上述参数外，可选择监测肺动脉压 (PAP)、肺动脉模压(PAWP)和心排血量(CO) ，并计算血流动力学参数。
4.全麻病人应监测潮气量和呼吸频率、每分钟通气量(MV)或呼气末CO2浓度 (ETC02) ，以保证病人的通气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限，以便发现呼吸环路的意外脱离。
5.有条件者可选择进行动脉血气分析，监测吸人氧浓度(FI02 )、ETC02、麻醉气体浓度和肌肉松弛程度等参数。 (三)麻醉记录
1.凡是需要专职麻醉科医师实施麻醉者，都必须填写麻醉记录单。 2.麻醉记录单应逐项填写，记录必须完整。 3.麻醉记录的内容主要包括:
(1)病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等。
(2)麻醉期间(包括入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及麻醉结束时)每间隔5~10min记录1次血压、脉搏、Sp02和呼吸频率，必要时记录体温。
(3)记录麻醉期间用药(包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持期用药，各种拮抗药和特殊用药等)的药名、剂量、用药途径和时间。
(4)麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间。
(5)椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面范围;全麻气管内插管的途径、导管类型(如单腔管、双腔管、喉罩等)和号码。
(6)主要监测方法、手术体位、重要手术操作步骤及其他重要事件。
(7)麻醉结束后，填写主要麻醉药总量，术中输液、输血量，失血量、引流液量及 尿量等。 四、手术结束后病人的转运
1.手术和麻醉虽然结束了，但手术及麻醉对病人的生理影响并未完全消除，病人的各种保护性反射仍未完全消失，潜在的危险仍然存在。因此，在转运病人时，至少应有麻醉科医师、外科医师和卫生员各一人共同护送。麻醉科医师应位于病人头部，负责观察病情，及时发现和处理紧急情况。
2.一般病人手术后应等待病情稳定后才能离开于术室，包括病人神志恢复，血流动力学稳定，能自主保持呼吸道通畅，自主呼吸(吸人空气)时能维持在90%以上。
3.接受各种阻滞麻醉，并保持神志清醒者，转运中应维持静脉输液通路通畅; 接受全麻者，转运中应维持静
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脉输液通路通畅，并携带口咽通气道和简易呼吸器。
4.危重病人应在有效治疗措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性药物等，维持血流动力学和呼吸功能稳定后，才能转送往重症监护室(ICU)进一步台疗。在转运途中，除维持手术期间的有效治疗外，应监测心电图、血压、SPO2，并准备必要的急救措施。 五、麻醉后随访
1.在术后24h内应对麻醉后病人进行随访，并将随访结果记入病程日志或病案的麻醉记录单上。 2.主要了解麻醉后恢复情况，及有无与麻醉相关的并发症。 3.有麻醉并发症者，应继续随访，并参加有关的讨论和处理。
各种麻醉方法和技术操作常规
第一节 基础麻醉
麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不使病人神志消失为原则。 【适应证】
1.需要手术而又难以合作的儿童。 2.精神非常紧张、不能自控的病人。 3.因各种原因而失去自控能力者。 【基本操作原则】
1.基础麻醉必须由麻醉科医师实施，并有麻醉记录。 2.基础麻醉可在病人进入手术室前或在手术室内进行。
3.注药后应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定。
4.在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时，应有麻醉科医师观察病人。 【常用药物】
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1.硫喷妥纳 2%~2. 5%溶液， 10~20mg/kg，深部肌内注射。严禁在皮下、动脉内及神经部位注药。 2.氯胺酮 3~5mg/ kg，肌内注射。 以上药物多用于儿童。
3.咪达唑仑常用于成人， 0.07～0.15 mg/kg，肌内注射。如进入手术室，0. 01~0. 03mg/kg，静脉注射。 第二节 局部麻醉
利用药物阻滞神经传导的功能，使麻醉作用局限于躯体某一部分称为局部麻醉。 一、局部麻醉的一般原则
1.局部麻醉一般由手术者实施。因此术者应熟悉所用局麻药的药理性质和不良反应，并具有处理意外事件的能力。
2.麻醉前病人应禁食8h、禁饮4h以上。对于不能合作而又必须行局部麻醉者，可在基础麻醉下实施 3.麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对。
4.麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和避免疼痛剌激引起的全身反应。 5.麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。 二、局部麻醉方法和临床应用 (一)表面麻醉
局麻药直接与黏膜接触后，穿透黏膜作用于神经末梢而产生局部麻醉作用。 【适应证】
眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的黏膜麻醉。不同部位应选择不同药物浓度，如角膜选用较低浓度的药物。 【给药方法】
用喷雾器喷于黏膜表面;以棉球涂抹在黏膜表面;以棉球或纱条填充。为达到完善的麻醉作用，须多次给药，一般2~3次，每次相隔5min左右。 【常用药物】
2%～4%利多卡因，1%～2%丁卡因。 【不良反应】
局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。 {二)局部浸润麻醉
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将局麻药注人手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到局部麻醉作用。 【适应证】
体表手术和介入性检查的麻醉等。 【禁忌证】
局部感染，恶性肿瘤。 【操作方法】
\"一针技术\"，即先行皮内注药形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第2个皮丘沿手术切口形成皮丘带。\"分层注药\"，即浸润一层切一层，以达到完善麻醉的目的。每次注药前应回吸，以免血管内注药。 【常用药物】
0.5%～1. 0%普鲁卡因或0.5%利多卡因。 【不良反应】
局麻药毒性反应、局部组织剌激、过敏反应等。 第三节神经阻滞
将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节的周围，阻滞其传导冲动，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。 一、颈神经丛阻滞 【适应证】
颈部手术的麻醉，颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。 【禁忌证】
呼吸道梗阻，不能合作者。 【操作方法】
1.病人仰卧，头向对侧偏转并向后仰，常规皮肤消毒。
2颈浅丛阻滞。在胸锁乳突肌后缘中点做一皮丘，与皮肤平面垂直进针达筋膜处，回吸无血液即注入局麻药 5～10ml
3.颈深丛阻滞。现多采用改良颈深丛阻滞法。于胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤平面垂直方向进针，当穿刺针达颈3或颈4横突后，将针稍后退离开骨质并回吸无脑脊液或血液后，注人局麻药5～8 ml时，即将该侧的颈深丛阻滞。 【并发症】
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1.颈交感神经阻滞导致霍纳综合征。
2.喉返神经或膈神经阻滞有引起呼吸功能障碍的危险。 3.局麻药毒性反应。
4.误入蛛网膜下隙引起蛛网膜下腔阻滞。 5.局部出血和血肿形成。 二、臂神经丛阻滞 (一)
肌间沟阻滞法
【适应证】
肩部和上肢手术，但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。 【操作方法】
(1)病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧。 (2)常规皮肤消毒后，铺治疗巾。
(3)在环状软骨(颈6)水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即为肌间沟。 (4)穿刺针向背、尾方向刺人，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确。 (5)回吸无脑脊液或血液即注入局麻药15~25ml(含肾上腺素5μg/ml)。 【并发症】
蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞，喉返神经或膈神经阻滞，局部血肿等。 (二)锁骨上阻滞法 【适应证】
上臂、前臂及手掌部手术。 【操作方法】
(1)病人仰卧，双臂靠身体平放，头转向对侧，肩下垫一小枕。 (2)常规消毒皮肤后，铺治疗巾。
(3)在锁骨中点上缘1~1. 5cm处进针，并向内、后、下方缓慢推进。当触及第 1肋骨或出现异感时，证明定位正确。
(4)固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20~30ml(含肾上腺素5μg/ml)。
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【并发症】
气胸、血胸、局部血肿等。 {三)腋路阻滞法 【适应证】
上肢手术，尤以前臂和手掌部位于术最佳。 【操作方法】
(1)病人仰卧，上臂外展90°，前臂屈曲90° ，充分暴露腋窝. (2)常规消毒皮肤后，铺治疗巾。
(3)在腋窝触及腋动脉搏动最明显处，将穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺人。当针穿破筋膜时有落空感，针体可随动脉搏动而摆动，并可出现上肢异感，说明针已进入腋鞘内。 (4)固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20~40ml(含肾上腺素5μg/ml)。 【并发症】
血肿，局麻药毒性反应。 第四节 蛛网膜下腔阻滞
将局麻药注人到蛛网膜下隙，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉(spinal anesthesia) ，简称脊麻或腰麻。 【适应证】
下腹部、腰部、盆腔、下股、肛门及会阴部位的手术。 【禁忌证】
1.中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。 2.感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。
3.脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等。 4.各种原因引起的休克。 5.不能合作的小儿、精神病病人。
6.合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。 【操作方法】
1.体位 侧卧位为最常用体位;坐位一般用于鞍麻;俯卧位较少用，偶尔用于俯卧位腰椎手术。
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2.穿刺部位 成人应在腰2以下的腰椎间隙，儿童在腰3以下的腰推间隙。 3.穿刺方法
(1)皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。 (2)正中穿刺法。将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向将针推进。依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。
(3)旁正中穿刺法。穿刺针自距中线1. 5cm近尾侧处刺人，然后穿刺针对准中线稍向头侧推进。穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。
(4)穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。 【常用药物】
蛛网膜下腔阻滞常用药物 药 名 普鲁卡因
比 重 重 轻 重 轻
药物配制方法
150mg+脑脊液或生理盐水3ml→5%溶液 150mg+注射用水10ml→1.5%溶液 0.75%布比卡因2ml +10%葡萄糖1 ml 以注射用水配成0.1%～0.2%溶液
常用剂量（mg） 75～150
布比卡因
【并发症】 1.低血压
6～15 8～15
(1)原因：麻醉平面过高超过胸4，交感神经广泛阻滞，血管扩张，回心血量减少。
(2)处理：局麻药中加入麻黄碱15～30mg。穿刺前或蛛网膜下隙注药后，立即开放静脉，快速输液200～300ml,必要时也可经静脉用血管收缩药。 2.恶心、呕吐
(1)原因 ：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌麻痺而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其他原因引起的化学刺激。
(2)处理：加快输液或静脉注入麻黄碱15mg使血压回升，面罩吸氧。 3.头痛
(1)原因:脑脊液漏出引起的颅内低压，化学性刺激等。
(2)处理:采用细针或笔尖状穿刺针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖溶液10～25ml，输液以增加脑脊液生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药）。
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4.尿滞留
(1)原因:膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。
(2)处理:去除手术刺激，改变排尿体位。较长时间的手术应术前放置导尿管，以避免发生膀胱无力。针灸治疗。发生膀胱无力时，可放留置导尿管进行潮式引 流，约1周后膀胱收缩功能恢复再拔除导尿管。 5.腰、背痛可能与局部损伤有关，主要是对症处理。 第五节 硬膜外阻滞
将局麻药注射到硬膜外隙(硬膜外腔) ，使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，称为硬膜外阻滞，又称硬脊膜外腔阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种，一般都用连续法。 【适应证】
1.常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。
2.颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。 3.术后镇痛。 【禁忌证】 1.不能合作者。 2.穿刺部位有感染者。
3.有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。 4.有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。 5.严重低血容量及休克者。 【操作方法】
1.病人体位 常取侧卧位。
2.正中穿刺法(直入法) 在选定穿刺椎间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖己进入硬膜外间隙。以注射器回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。 3.旁正中穿刺法 以选定椎间隙旁开1. 5cm为进针点。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线30~45度角推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。
4.置管置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入到硬膜外腔，导管穿过针口3~5cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度以3～4cm为宜。
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5.骶管阻滞穿刺方法
（1）经骶管孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术。 （2）病人取俯卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨顶端上方3～4cm处有一凹陷点，即为骶管孔。该点的两旁即为骶角，与左右髂后上棘形成等边三角形。
（3）在骶裂孔行局部浸润后，将穿刺针与皮肤成750刺入，当穿破覆盖于骶管孔的骶尾韧带时有明显的落空感，再将穿刺针改为200 ～300角进，即可进入骶管。
（4）注射器回抽无血或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。 【常用药物】 1.常用局麻药 药 物 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 2.注药方法
（1）试验剂量：一般为2%利多卡因2～5ml。注药5min后，未出现腰麻症状，且在相应部位出现感觉减退，表明导管位置正确。
（2）追加剂量：连续法在注入试验剂量5min后，并已静脉输液，方可注入追加量。追加量的大小因人而异，一般为实验量的2～3倍。注药后应密切观察生命体征。
（3）维持量：维持量为初量（实验量与追加量之和）的1/2~2/3。 【并发症】
1. 穿破蛛网膜 可于上一椎间隙重新穿刺，向上置管。但硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可能，应密切观察。以改全麻为安全。
2. 局麻药毒性反应 在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时改全麻。
3. 脊髓损伤 穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续进行硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃硬膜外阻滞麻醉，并应用糖皮质激素，持续3天，可能减轻并发症的程度。 4. 全脊椎麻醉 大量局麻药进入蛛网膜下隙，全部脊神经甚至脑神经都被阻滞，称为全脊椎麻醉。主要表现为呼吸抑制或呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，严重者可发生循环骤停。如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。
5. 导管折断 断端留在硬膜外隙者，若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将导管端按无菌要求保存好带回病房'，1～3天再拔管。 6. 感染 穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕见，要及时应用抗生素治疗。
7. 硬膜外血肿 穿刺和置管可能损伤硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起严重后果但有凝血障碍者，有发生硬膜外血肿的危险，术后应注意下肢运动的恢复情况，如怀疑出现硬膜外血肿者，应尽早确诊，
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浓度(%) 1～2 0.25～0.75 0.5～0.75
一次最大剂量（mg） 150～500 37.5～100 100～150
潜伏期(min) 5～15 10～20 5～15
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于24h内手术者多可恢复神经功能。 第六节 蛛网膜下腔一硬膜外腔联合阻滞
蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞是两种阻滞方法的联合应用。其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切;可以满足长时间手术麻醉的需要;局部麻醉药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低;留置硬膜外导管可以用于术后镇痛。 【适应证和禁忌证】 与蛛网膜下腔阻滞相同。 【操作方法】
1. 病人体位 常取侧卧位。 2. 穿刺和注药方法
（1）皮肤消毒后铺消毒洞巾，确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。 （2）一点法 穿刺点在腰2、3或以下的椎间隙。先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针经硬膜外穿刺针内向前缓缓推进直至有硬脊膜突破感。拔除蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即可将配好的蛛网下腔阻滞药注入蛛网膜下隙。退出蛛网膜下腔阻滞针后，再按硬膜外阻滞方法将硬膜外导管置入硬膜外隙。退出硬膜外穿刺针，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。
(3)两点法。根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。然后在腰2、3或以下椎间隙用笔尖式细脊麻针进行蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。
(4)若蛛网膜下腔阻滞时间上不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来维持麻醉。 3.硬膜外注药方法
(1)注药前测试麻醉平面并记录。
(2)先注入\"试验剂量\"1. 6%~2. 0%利多卡因3~5ml， 5~ 10min再测麻醉平面。
(3)如果麻醉平面异常超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。
(4)如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。但维持量一般不超过常规量的2/3。 (5)每次注药前应常规轻轻回吸，以警惕硬膜外导管误入蛛网膜下隙。 【注意事项】
1.一点法穿刺是先注蛛网膜下腔阻滞药，后置硬膜外管。在置管时，尤其是置管困难时，应有一位麻醉科医师观察蛛网膜下腔阻滞的效应及其对生理的影响，以免发生意外。
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2.当启用硬膜外麻醉时，必须注射\"试验剂量\"以排除硬膜外导管意外进入蛛网膜下隙的情况。
3.因为对硬膜外注药是否能漏到蛛网膜下隙尚有争议。因此，每次注药的量应小于常规用量。注药后应密切观察呼吸和循环的变化，直到稳定。
第七节 全身麻醉
全身麻醉药经呼吸道吸入、经静脉或肌内注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志及各种反射逐渐恢复。
一、全身麻醉的实施原则
[1] 除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外，全身麻醉均需在气管插管，辅助或控制呼吸下实施。
[2] 复合麻醉时，要注意药物的协同作用，根据药物间相互作用的特点，病情和手术要求，合理选择麻醉药物。
[3] 准确判断麻醉深度 根据所用药物性质、作用时间、剂量，综合循环系统（血压、脉搏）的变化和病人对手术的反应综合判定麻醉深度。
[4] 在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。
[5] 保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气。
[6] 必须具备性能良好的麻醉机(按照检查程序认真进行性能检查)，全套插管用具和吸痰吸引设备。有条件医院应配置有可靠的呼吸机和呼吸参数监测的麻醉机。还应配置可靠的吸入麻醉药挥发罐和供氧报警装置。
[7] 全麻监测 a、基本监测项目：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。 b、特殊病人，应具备直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化，有条件的医院应做有创或无创心输出量监测。 c、全麻监测还应包括：尿量、呼吸、体温、肌松监测，有条件可进行吸入氧浓度、呼吸末 CO2和麻醉气体浓度监测。
二、全身麻醉的并发症及其处理
1.反流与误吸 全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产科和小儿外科病人的发生率较高。无论误吸物为固体食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即导致窒息、缺氧，如不能及时解除梗阻，可危及病人的生命。误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加，导致肺水肿和肺不张。预防措施包括：减少胃内物的滞留，促进胃排空，降低胃液的pH，降低胃内压，饱胃患者诱导时请助手压迫环状软骨。
2.上呼吸道梗阻 常见原因为舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、 喉痉挛等。舌后坠时可将头后仰，托起下颌，置入口咽或鼻咽通气道，同时清除咽喉部的分泌物及异物，即可解除梗阻。喉头水肿轻者可静注糖皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应行紧急气管内插管或气管切开。发生喉痉挛时应先加深麻 醉并以面罩加压给氧冲开声门，或经环甲膜穿刺置管加压给氧，必要时静注琥珀胆碱后再行气管内插管。 3.通气量不足 主要表现为CO2潴留，Pa CO2高于50mmHg，同时pH<7.30。颅脑手术的损伤，麻醉药、麻醉性镇
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痛药和镇静药的残余作用，是引起中枢性呼吸抑制的主要原因，应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能完全恢复，必要时以拮抗药逆转。
4.低氧血症 吸空气时，SpO2＜90%，Pa O2＜60mmHg 或吸纯氧时PaO2＜90mmHg即可诊断为低氧血症。临床表现为呼吸急促、躁动不安、心动过速、:心律紊乱、血压升高等。常见原因和处理原则如下。 (1)吸入氧浓度过低，通气量不足，气管导管插入一侧支气管或脱出气管外，呼吸道部分梗阻等。 (2)弥散性缺氧多见于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后吸纯氧5~10min。
(3)肺不张。出现肺不张应以纤维支气管镜吸痰，严重者以呼气末正压通气(PEEP)治疗。 (4)肺误吸。轻者吸氧治疗有效，严重者应行机械通气治疗。
(5)肺水肿。发生于急性左心衰竭或肺毛细血管通透性增加。治疗包括强心、 利尿、扩血管、吸氧及正压机械通气治疗。 5.低血压
(1)麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。应在减浅麻醉的同时补充血容量。
(2)术中失血过多可引起低血容量性休克，应监测尿量、血红蛋白及血细胞比容(HCT) ，必要时监测中心静脉压(CVP)或肺毛细血管楔压(PCWP)以指导输液、输血。
(3)过敏反应、肾上腺皮质功能低下及复温时，均可引起血管张力降低而导致低血压。治疗包括补充血容量、恢复血管张力(应用血管收缩药)及病因治疗。
(4)术中牵拉内脏时常可引起反射性血压下降，同时发生心动过缓。应及时解除刺激，必要时静注阿托品。 6.高血压
(1)麻醉期间舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%，应根据原因进行适当治疗。
(2)常见原因有，与并存疾病有关，如原发性高血压、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、颅内压增高等。与手术、麻醉操作有关，如手术探查、压迫腹主动脉、气管插管等。通气不足引起CO2蓄积。药物所致血压升高，如泮库溴氨、氯胺酮常可引起一过性血压升高。
(3)处理原则为采用必要措施，减轻气管插管时的心血管反应。术中根据手术剌激的程度调节麻醉深度。对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环稳定。 7.心律失常
(1)窦性心动过速与高血压同时出现时，常为麻醉过浅的表现，应适当加深麻醉。 (2)低血容量、贫血及缺氧时，心率均可增快，应当针对病因进行治疗。
(3)手术牵拉内脏(如胆囊)或压迫眼球产生心、眼反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心脏骤停，应请外科医师立即停止操作，必要时静注阿托品。
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(4)房性早搏多与并存的心、肺疾病有关，偶发房性早搏对血流动力学的影响不明显，无需特殊处理。频发房性早搏有引发心房纤颤的可能，应给予毛花苷C 治疗。
(5)麻醉下发生的偶发室性早搏无需特殊治疗。因浅麻醉或CO2蓄积所致的室性早搏，适当加深麻醉或排出CO2后多可缓解。如室性早搏为多源性、频发或伴有R-on-T现象，表明有心肌灌注不足，应积极治疗。如发生心室纤颤，应立即进行电除颤，并进行心肺复苏。 8.恶性高热
恶性高热为一隐匿性的药物引起的肌肉代谢异常病变，当易感者接受氯琥珀胆碱或氟烷等吸人麻醉药后易诱发此病，病死率很高。易感人群多有先天性肌病，如斜视、眼险下垂、先天性肌张力增高等。临床表现为持续肌肉收缩、代谢显著增加，PaC02迅速升高、体温急剧上升(l °C /5min) ，伴有混合性酸中毒及血清钾、 钠、钙、肌球蛋白及肌酸磷酸激酶（CPK）升高。取骨骼肌活体组织放入咖啡因或氟烷溶液中可呈现强直性收缩。应用丹曲林（denelortned）治疗效果较好。 第八节气管内插管
气管内插管是指将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到病人的气管或支气管内。 一、适应证和禁忌证
1.全身麻醉，麻醉期间为了便于吸入性全身麻醉药的应用，保持病人的呼吸道通畅，进行有效的人工或机械通气，对于难以保证病人呼吸道通畅者(如颅内、开胸 及须俯卧位手术，肿瘤压迫气管等) ，全麻药对呼吸有明显抑制或应用肌松药者，都应行气管内插管。
2.支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺及大咯血者，在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等病人，应选用支气管内插管。
3.危重病人，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏、误吸、药物中毒、新生儿窒息等。
4.解剖异常、急性喉炎及急性呼吸道感染为相对禁忌证。 二、插管前的准备
1.估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。
2.检查麻醉机和供氧条件，如麻醉机及回路有无漏气，快速供氧无障碍，麻醉面罩是否合适等。 3.插管用具的准备。选择大小合适的喉镜镜片、电源、气管导管及管芯，选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各1根，准备口塞、衔接管等。 4.备用吸引装置、吸引导管等。 三、操作基本原则
1.选择插管途径、合适口径和长度的气管内导管，估计插管有困难者应选用清醒插管方法。 2.按插管操作顺序进行，动作应轻柔，避免组织损伤，力求视野清楚显露声门。
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3.无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉(及气管)痉挛和不利的应激反应。 4.插管完成后，要确认导管已进入气管内再牢固固定。确认方法有: (1)压胸部时，导管口有气流。
(2)人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并可听到清晰的肺泡呼吸音。 (3)如用透明导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的\"白雾\"样变化。 (4)病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而舒缩。
(5)如能监测呼气末CO2分压(PETCO2)则更易判断， PETCO2有显示则可确认无误。 四、常用气管内插管方法
1.经口腔明视插管 借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内。
(1)将病人头后仰，双手将下颌向前、向上托起以使口张开。或以右手拇指对着下齿列，示指对着上齿列，借旋转力量使口腔张开。
(2)左手持喉镜由右口角放入口腔，将舌推向左侧后缓慢推进，可见到悬雍垂。将镜片垂直提起前进，直到看见会厌。
(3)挑起会厌以显露声门。如采用弯镜片插管则将镜片置于会厌与舌根交界处(会厌谷) ，用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，即显露声门。如用直镜片插管，应直接挑起会厌，声门即可显露。
(4)以右手拇指、示指及中指以持笔式握住导管的中、上段，由口右角进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管的前进方向，准确轻巧地将导管尖端插入声门。借助管芯插管时，当导管尖端入声门后，应拔出管芯后，再将导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4~5cm，导管尖端至门齿的距离为18~23cm。
2.经鼻腔明视插管术 借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经鼻腔插入气管内。
(1)选一较大鼻孔以局麻药做鼻腔内表面麻醉，并适量滴人3%麻黄碱，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩。 (2)先将比口腔插管细的气管导管取腹背方向插人，当导管进入口咽部后开始用喉镜显露声门。用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。
(3)显露声门后，左手稳固地握住喉镜柄部，右手将导管继续向声门方向推进。 当导管达会厌上方时，可借助插管钳经口腔夹住导管的前端将导管送入声门。导管插入气管内的深度成人为4~5cm。 (4)插管成功后将导管直接固定在病人的鼻面部。 3.经鼻腔盲探插管
(1)插管时必须保持自主呼吸，根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
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(2)以局麻药做鼻腔内表面麻醉，并滴人适量3%麻黄碱使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩。
(3)选用合适管径的气管导管，以右手持管插入鼻腔。在插管过程中边前进边侧耳听呼出气流的强弱，同时左手调整病人头部位置，以寻找呼出气流最强的位置。
(4)将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而舒缩，表明导管插入气管内。导管插入气管内的深度成人为4~5cm。 (5)如导管推进后呼出气流消失，为插入食管的表现。应将导管退至鼻咽部， 将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。 4.清醒经口腔明视插管
(1)适应证包括估计插管有困难者;有发生误吸危险者;在非清醒状态下难以保持呼吸道通畅者;其他特殊情况，如需要在气管插管和安置体位后再次评定神经系统功能等。
(2)插管前准备。配备静脉诱导的全麻药和肌松药以备用;开放静脉，给予适当的镇静镇痛药;于口咽部、喉头、声带及气管内粘膜部位，进行充分的表面麻醉，以抑制咳嗽反射。 (3)操作方法与经口腔明视插管相同。
(4)插管成功后，立即注入静脉全麻药，并与麻醉机相连接进行机械通气。 5.双腔支气管内插管
(1) Carl ens导管的插入方法: Carlens导管带有隆突钩，导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部，固定较好。当导管进入声门时，支气管管端指向上方;一旦进入声门应立即将导管左旋1800，使隆突钩转向上方;进入声门后，将导管向右旋转900并继续推进入左侧支气管。
(2) Robershaw导管的插入方法: Robershaw导管没有隆突钩，操作较容易，但其插入位置不易确认。Robershaw有左、右双腔导管两种。其插管方法与一般导管相同，但应根据所用导管种类(左、右双腔导管)来判断其位置。
(3)双腔支气管导管位置的确认:①应用左双腔管时，将双套囊充气后先夹闭左侧导管，然后听诊。若右侧呼吸音(十)、左侧(-) ，说明导管位置正确;若左侧呼吸音(十) ，右侧(-) ，说明左侧导管误入到右侧;若双肺都未听到呼吸音，且通气阻力大，说明导管插入过浅，导管两个开口均在总气管内。如果夹闭右侧导管后听诊若左侧呼吸音(十)、右侧(-) ，证明导管位置正确;若双侧呼吸音都存在，说明导管插入过浅。②以同样方法鉴定右双腔管的位置。③如果右双腔管插入过深，夹闭右侧导管时，左肺和右上叶肺可能都有呼吸音。 五、拔管术 1.全麻后拔管指征
(1)手术结束停止麻醉后，病人神志恢复，有指令性动作，循环功能稳定。 (2)自主呼吸恢复，呼吸频率达14~20/min，吸空气时，SpO2>95%。 (3)肌松残余作用消失，呼吸运动正常，两侧呼吸对称，胸、腹式呼吸对称。
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(4)必要时测定潮气量(VT)、PETCO2、动脉血气分析。吸入空气10min后PaO2和PaCO2在正常范围内或接近术前水平。 2.拔管方法
(1)拔管前准备:吸尽口腔、咽部及气管内的分泌物;吸纯氧2~3min;准备口咽通气道和麻醉面罩以便人工呼吸;必要时应准备喉镜和气管插管。
(2)拔管方法:松开套囊。①直接将导管拔除;②在以麻醉机膨肺时将导管拔除;③将吸痰管经导管插入气管内，一边吸引一边将导管拔除。
(3)拔管后密切观察:观察自主呼吸是否恢复，呼吸道是否通畅，通气及氧合情况等。 3.延迟拔管指征
(1)术前有明显呼吸功能障碍，或手术及麻醉对呼吸功能有明显影响者。 (2)手术时间过长及手术创伤严重者。 (3)术前或术中循环功能不稳定者。 (4)苏醒延迟，难以保持呼吸道通畅者。
第九节 监护型麻醉
监护型麻醉（MAC）是指静脉麻醉和区域阻滞麻醉相结合的麻醉技术，即在区域阻滞麻醉期间，由麻醉科医师负责实施镇静镇痛，并监测病人的生命体征。 一、目的
1.消除病人的焦虑，并遗忘术中发生的不适和恐惧。 2.缓解疼痛和其他伤害性刺激。 二、适应证
在局麻或区域阻滞下施行外科手术或各种诊断治疗性操作。如:消化道内镜 或纤维支气管镜的检查和治疗，血管造影，介入性治疗，牙科、眼及耳鼻喉科手术，体外碎石，儿科影像术，体表及其他整形外科手术，关节镜及肢体手术，膀胱镜检查及手术等。 三、麻醉前准备
1.常规回顾病史、体检和必要的实验室检查。 2.术前常规禁食。
3.对于ASAⅢ～Ⅳ级的病人必须确定目前的生理状态是否适宜择期手术，须进行哪些实验室检查和特殊处理。
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四、常用药物
1. MAC期间所用药物应根据不同手术或操作的要求，选择不同的镇静和(或)镇痛药物。
2.所选药物应具备以下特点:起效快;对呼吸、循环干扰小;消除方式不依赖于肝、肾功能，消除半衰期短;代谢产物无生物学活性;停药后恢复快。 3.常用药物。
(1)镇静-抗焦虑药:地西洋、咪达唑仑、丙泊酚等。 (2)镇静-镇痛药:氯胺酮。
(3)阿片类镇痛药:吗啡、芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等。
其中丙泊酚和短效阿片类镇痛药以其独特的药效学特点在MAC中得到较广泛的应用。
4.用药方式有单次静脉注射、持续泵入、靶控输注(TCI)、病人自控镇痛 (PCA)和自控镇静(PCS)等。 五、术中监测与管理
MAC的基本监测与全身麻醉相同。 1．专职麻醉医师全程监测。
2．呼吸功能监测，包括脉搏氧饱和度、呼吸频率和幅度，必要时用鼻导管监测呼气末二氧化碳分压。 3．循环功能监测:包括持续监测心电图(ECG)、血压和心率。 4．并发症的观察和处理，如恶心、呕吐、注射痛等。 六、病人离开的标准
1.神志完全清醒，能按指令活动。 2.各种保护性反射恢复。 3.呼吸、循环功能稳定。
4.能自主站立，对于无站立能力者，应恢复到术前水平。 七、注意事项
1.术中镇静镇痛药的应用不应妨碍病人口头交流或呼吸道保护的能力。 2.常规的监测和急救装置必须随手可得，一旦出现并发症应及时处理。 第十节 控制性降压
利用药物和(或)麻醉技术使动脉血压下降并控制在一定水平，以利于手术操作，减少手术失血或改善血流动
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力学的方法，称为控制性降压。 一、适应证和禁忌证 1.适应症
（1）降低血管张力，提高手术安全性，如在主动脉瘤、动脉导管未闭及颅内血管瘤的手术时。
（2）减少手术渗血，方便手术操作。如对血运丰富的组织和器官施行手术，包括髋关节和脊柱的手术；部位
较深且精细的手术，包括颅后窝、垂体、内耳及显微外科手术等。
（3）手术创面较大，减少失血量。
（4）麻醉期间控制血压过度升高，防止发生心血管并发症，如在心肌缺血、急性肺水肿、高血压危象和心
力衰竭等手术时。 2.禁忌证
(1)有严重器官疾病者。如心脏病，高血压病，脑供血不足，肺、肝、肾功能障碍等。 (2)酸碱平衡失调、低血容量、休克、严重贫血者。 二、施行控制性降压的基本原则
1.保证组织器官的血液灌注量，以满足机体基本代谢功能的需要。
（1）降压时主要降低外周血管阻力，避免或减轻对心排血量(CO)的影响。
(2)维持正常的血管内容量。
(3)手术野的渗血量有明显减少，但仍有微量渗血，表现为红润潮湿;如手术野苍白干燥时，应及时调整血压水平。 2.血压控制水平。
(1)一般认为，术前血压正常者，控制收缩血压不低于80mmHg，或平均动脉压(MAP)在50～65mmHg。 (2)以降低基础血压的30%为标准，并根据术野渗血情况进行适当调节。 3.控制性降压的时间。
(1)主要在手术渗血最多或手术最主要步骤时施行降压，尽量缩短降压时间。 (2)MAP降至50mmHg时，每次降压时间不宜超过30mino
(3)以降低基础收缩血压的30%为标准时，每次降压时间不宜超过1. 5h。 4.注意体位对局部血压的影响。
(1)尽量让术野位于最高位置，这样可以保证全身血压降低较少，而局部渗血显著减少。
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(2)充分利用下肢位置对血压的影响，如下肢降低15°。可使血压降低10～20mmHg，有利于血压的控制。 (3)俯卧或侧卧位时可显著减少回心血量，使心排血量(CO)锐减，因而是控制性降压的风险体位，应妥善处理。 三、监测
1. ECG、SpO2、尿量。 2.直接动脉内测压。
3.手术时间长者，应监测CVP、血细胞比容(HCT)、体温及动脉血气分析。 四、并发症
1.苏醒延迟、反应性出血和术后视觉模糊。 2.急性肾衰竭，表现为少尿或无尿。
3.血栓形成，包括脑血管、冠状动脉及其他血管。 4.循环虚脱，甚至心搏停止。 。
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