益阳科技计划项目绩效评价结题验收申请表

项目名称 执行科室 牵头承担单位 主要合作单位 任务目标完成情况： 投入总经费（万元）： 新增年产值（万元）： 年销售收入（万元）： 政府拨款（万元）： 新增利润（万元）： 新增税收（万元）： 项目编号 项目负责人 取得的主要成果（成果鉴定、专利、论文）： 推广应用情况及市场前景： 经费支出明细： 预算科目名称： 经费支出总额 直接费用总额 （1）购置设备费 1设备费 （2）试制设备费 （3）设备改造与租赁费 2材料费 3测试化验加工费 4燃料动力费 直接 5差旅费 费用 6会议费 7国际合作与交流费 8出版/文献/信息传播/知识产权事务费 9劳务费 10专家咨询费 11其他支出 间接 费用 间接费用总额 其中：绩效支出 合计（万元） 项目负责人申请意见和承诺： 本人保证提交验收的各项材料内容真实、客观，愿意承担由此引起的相关责任。

项目负责人 ：

年 月 日 承担单位意见： 负责人： （盖章） 年 月 日 业务执行科室意见： 负责人： 年 月 日 监督管理科意见： 负责人： （盖章） 年 月 日 市科技局意见： 负责人： （盖章） 年 月 日 附件：

1、项目自评报告； 2、项目立项合同书；

3、项目成果证明（或项目失败原因与凭据）； 4、项目经费收支列表与支出票据。